Приказ Министерства образования и науки РФ от 20 августа 2012 г. N 623 "Об утверждении требований к содержанию программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и формы свидетельства о прохождении такой подготовки на территории Российской Федерации"
Приложение N 2. Форма свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации
Приложение N 2

                                                      УТВЕРЖДЕНА
                                        приказом Министерства образования
                                           и науки Российской Федерации
                                          от "20 " августа 2012 г. N 623

                                                                    Форма

 Бланк органа опеки
 и попечительства /организации,
 осуществляющей подготовку
 граждан

                                 СВИДЕТЕЛЬСТВО
      о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою
       семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории
                              Российской Федерации

      от"___"___________ 20___ г.                               N_______

 Настоящее свидетельство выдано ________________________________________
 _______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 в том, что он(а) с _______________ г. по ________________ г.  прошел(ла)
 подготовку лиц, желающих принять на воспитание  в  свою  семью  ребенка,
 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской  Федерации
 в _____________________________________________________________________
      (полное наименование органа опеки и попечительства/организации,
 _______________________________________________________________________
                      осуществляющей подготовку граждан)*
 по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью
 ребенка,   оставшегося    без    попечения    родителей,    утвержденной
 _______________________________________________________________________
          (наименование и реквизиты нормативного правого акта органа
                          исполнительной власти
 _______________________________________________________________________
                        субъекта Российской Федерации)

 Руководитель органа опеки
 и попечительства/организации __________________________________________
                                      (подпись)             (ФИО)

                                                 М.П.

_____________________________
* Указывается наименование организации, осуществляющей подготовку граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, в соответствии с Правилами осуществления отдельных полномочий органов опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан образовательными организациями, медицинскими организациями, организациями, оказывающими социальные услуги, или иными организациями, в том числе организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 423 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 21, ст. 2572; 2010, N 31, ст. 4257; 2012, N 19, ст. 2416; N 21, ст. 2644), а также реквизиты решения органа опеки и попечительства о передаче организации полномочий.